Cerume é uma condição normal no canal auditivo externo e geralmente confere proteção contra otites agudas. O cerume impactado está presente em aproximadamente 10% das crianças, 5% dos adultos hígidos, 57% dos pacientes idosos e 37% das pessoas com retardo cognitivo. A presença dele é geralmente assintomática, mas, às vezes, pode causar complicações, como perda auditiva, dor ou tonturas. Também pode interferir no exame da membrana timpânica.
A remoção de cerume é o procedimento mais comum de otorrinolaringologia realizado na Atenção Primária à Saúde (APS) nos EUA e na Inglaterra. Estima-se que 4% dos pacientes da APS consultarão devido a essa condição naquele país.
Há algumas técnicas que podem ser utilizadas para a remoção, dependendo da habilidade do profissional, da disponibilidade de instrumentos e da aceitabilidade do paciente.
Diagnóstico
O paciente geralmente procura atendimento queixando-se de sensação de tamponamento auditivo,
estalidos e diminuição da acuidade auditiva, mas o diagnóstico de cerume impactado é realizado por meio da otoscopia cuidadosa.
A anamnese e o exame físico devem estar direcionados para os fatores que influenciarão na conduta clínica, tais como ruptura de membrana timpânica, estenose de canal auditivo, exostose, tratamento anticoagulante ou outras condições clínicas.
O exame físico consiste na inspeção, palpação e a otoscopia.
A inspeção externa permite identificar processos inflamatórios externos, tumorações, deformidades anatômicas. Especial atenção deve ser dada a processos inflamatórios da região mastoidea
A palpação deve ser realizada em todo o lobo auricular, na região mastoidea e pré-trago (pré-auricular). Para realizar a otoscopia, as seguintes orientações devem ser seguidas:
Técnica de realização de otoscopia recomendada
1. O otoscópio deve ser testado e o otocone, devidamente limpo, deve ser acoplado a ele. Prioriza-se um otocone com calibre intermediário.
2. O paciente deve estar preferencialmente sentado, em posição confortável.
3. Recomenda-se iniciar o exame no ouvido contralateral àquele afetado.
4. Realiza-se a inspeção e palpação cuidadosas do ouvido externo.
5. Com a mão não dominante do examinador, traciona-se a orelha pela hélice, no sentido posterior e superior, e a orelha deve ser mantida nessa posição até o final do exame. O objetivo da tração é a retificação do conduto auditivo externo.
6. Segura-se o otoscópio pelo cabo, com a cabeça voltada para baixo. Sempre se deve apoiar levemente a região hipotenar da mão que segura o cabo do otoscópio na cabeça do paciente, para evitar trauma se houver movimentação brusca da cabeça.
7. Deve-se procurar visualizar a membrana timpânica integralmente, identificando alguns pontos anatômicos de acordo com a Figura 3. Recomenda-se identificar o cone de luz como referencial que sempre estará disposto na região antero inferior da membrana timpânica.
Tratamento
O tratamento é realizado, sobretudo, por meio da remoção mecânica do cerume impactado, principalmente pelas técnicas de irrigação com solução salina ou remoção manual.
Abordaremos a técnica de irrigação com solução salina pela disponibilidade, boa segurança e aceitabilidade, sendo possível de ser realizada na maioria dos centros de saúde do País. Para a remoção de cerume, são consideradas as seguintes indicações:
1. Otalgia.
2. Diminuição importante da audição.
3. Dificuldade de realizar otoscopia.
4. Desconforto auditivo.
5. Tinnitus (zumbido).
6. Tontura ou vertigem.
7. Tosse crônica.
Irrigação com solução salina
Materiais e equipamentos necessários para a remoção de cerume por meio de irrigação
1. Campo, toalha limpa ou compressa.
2. 1 otoscópio com otocone (calibre médio).
3. 1 seringa de 20 ml ou maior (pode-se usar seringa comum de plástico).
4. 1 cuba redonda.
5. 1 cuba rim.
6. 1 par de luvas de procedimento.
7. 1 tesoura.
8. 1 scalp (butterfly) calibroso (pelo menos calibre 19).
9. 1 frasco estéril de solução salina isotônica a 0,9% (soro fisiológico) – sugere-se usar frascos de
100 ml. É possível a necessidade de uso de mais de um frasco.
Técnica de realização de remoção de cerume por irrigação
1. Indicar emolientes ou solução salina, sempre que possível, previamente ao procedimento.
2. Preparar o material seguindo a lista de equipamentos recomendados para o procedimento.
3. Cortar o scalp (butterfly) com aproximadamente 4 cm a partir da extremidade de
acoplamento da seringa. Descartar a extremidade da agulha em local apropriado.
4. Aquecer a solução fisiológica isotônica a 0,9% (soro fisiológico), ainda com o frasco fechado,
até a temperatura corporal (37ºC), para evitar nistagmos e desconforto. Pode-se utilizar
“banho-maria” ou aquecimento em micro-ondas.
5. Examinar cuidadosamente o canal do ouvido externo por meio da inspeção e palpação.
6. Realizar sempre a otoscopia antes do procedimento.
7. Despejar o soro aquecido na cuba redonda. Sempre assegurar que a temperatura do soro
não está excessivamente alta, podendo pedir também ao paciente para verificá-la.
8. Aspirar com a seringa diretamente na cuba com o soro aquecido até completar a seringa.
9. Acoplar a seringa na extremidade não cortada do scalp.
10. Posicionar a toalha, campo cirúrgico ou compressa no ombro do paciente.
11. Sob leve pressão, posicionar a cuba rim, bem justaposta, à cabeça/pescoço do paciente na
altura logo abaixo da orelha. Verificar se está bem justaposta para não molhar o paciente
durante o procedimento.
12. Usar luva de procedimentos.
13. Introduzir a extremidade cortada do scalp com a concavidade voltada para frente e
levemente para cima. Monitorar sempre sintoma de dor durante o procedimento.
14. Sob leve pressão, instilar o soro fisiológico, deixando escoá-lo na cuba rim.
15. Uma vez esvaziada a seringa, removê-la com o cateter (scalp), desacoplá-la e repetir as seis
etapas anteriores quantas vezes forem necessárias.
16. Uma vez que esvazie a cuba redonda com o soro, deve-se completar novamente com o soro
aquecido. Depois de completa de soro com cerume, esvaziá-la.
17. Verificar esporadicamente por meio da otoscopia se há mais cerume a ser removido.
18. O procedimento deve ser suspenso diante das seguintes situações:
• Se não houver mais cerume a ser removido;
• Insucesso após várias tentativas de remoção do cerume;
• Desistência do paciente;
• Dor ou outra intercorrência.
Os emolientes para remoção de cerume (solução otológica) disponíveis no mercado são: a) À base de
água (trietanolamina – o mais comumente encontrado; bicarbonato de sódio, solução salina estéril; ácido
acético); ou b) À base de óleo. As evidências apontam que não há diferença significativa na eficácia para
o procedimento de remoção de cerume com instilação de solução salina entre a aplicação do ceratolítico
e solução salina previamente ao procedimento para o amolecimento do cerume. Entre os emolientes,aqueles à base de água parecem ser mais efetivos. Não há diferença ainda na aplicação por vários dias ou
por pelo menos 15 minutos previamente ao procedimento.
Cuidados com o procedimento
• É fundamental realizar a otoscopia previamente e ao término do procedimento. Sempre realizar
exame prévio cuidadoso, observando as contraindicações do procedimento.
• Nunca insistir no procedimento na vigência e persistência de dor.
• Não utilizar muita pressão durante a instilação do soro aquecido no ouvido do paciente.
• Cuidado para não superaquecer o soro, nem tampouco utilizá-lo gelado. Verificar sempre a
temperatura antes de instilar no ouvido.
Contraindicações à realização do método de irrigação com solução salina
São consideradas contraindicações para a remoção do cerume por meio do método de irrigação com
solução salina:
1. Otite aguda.
2. História pregressa ou atual de perfuração timpânica.
3. História de cirurgia otológica.
4. Paciente não cooperativo.
As possíveis complicações do procedimento são a perfuração timpânica, início súbito de
tontura, otalgia e otite externa. Essas complicações mais graves não são frequentes desde que
utilizada técnica correta de procedimento e se o profissional seguir a avaliação inicial cuidadosa.
Quando encaminhar
O paciente deverá ser encaminhado ao especialista se detectada patologia auricular de difícil
resolução na Atenção Primária à Saúde, como perfuração de tímpano, tumoração ou infecção
sem sucesso no tratamento clínico, ou diante de história clínica que indique contraindicação à
remoção mecânica do cerume.
Para o paciente em que o procedimento de remoção do cerume não foi satisfatório, podem-se
utilizar emolientes por alguns dias e tentar novamente a remoção. Caso seja ineficaz, sugere-se
o encaminhamento ao especialista.
Fonte: Ministério da saúde. caderno de atenção básica, 30. Procedimentos
